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Idioma: ESFREN

El derrame pleural explicado para todos

Ocurre en ocasiones que un paciente con derrame pleural no sabe exactamente donde tiene líquido. A veces piensa que es dentro del pulmón (edema pulmonar) y otras veces sabe que es en la cavidad pleural pero no comprende bien que es esa parte. Con este post queremos explicar de manera sencilla que es la cavidad pleural, el derrame pleural y sus tipos y las opciones de tratamiento que se pueden ofrecer.

Para entender que es la cavidad pleural creo que lo más sencillo es imaginar una habitación cuadrada. El suelo sería el diafragma, el techo y 3 de las paredes serian la pared torácica (costillas y músculos intercostales) y la otra pared el mediastino (zona central donde se ubica el corazón, grandes vasos, tráquea y esófago). El pulmón seria como un globo dentro de esa cavidad y que al estar hinchado ocuparía todo el espacio. La pleura es una membrana continua que cubre tantos las paredes, como el techo, el suelo y al propio pulmón. Por eso, aunque la pleura es continua, la nombramos de una manera u otra según la parte que recubre. La pleura parietal recubre la pared torácica, la pleura mediastínica, el mediastino, la pleura diafragmática el diafragma y la pleura visceral el pulmón (que al fin y al cabo es eso, una víscera). La cavidad pleural seria el espacio entre las paredes de la habitación y el pulmón. En personas sanas la cavidad realmente esta “cerrada” porque el pulmón lo ocupa todo y la pleural visceral esta en intimo contacto con las otras pleuras que hemos nombrado.

La pleura tiene la capacidad de producir liquido (líquido pleural) y de absorberlo. Ese equilibrio hace que no se acumule y el líquido se use a modo de lubricante para la fricción en la respiración. Cuando falla el mecanismo de producción o de absorción es cuando se empieza a acumular el líquido. Esa acumulación de líquido genera una presión que hace que el pulmón en esa zona no pueda llenarse de aire y se empiece a colapsar (atelectasiar). Cuando más líquido se acumula más se encoge el pulmón, que no puede llenarse de aire, y es la causa fundamental de que el síntoma principal del derrame pleural sea la disnea (fatiga o sensación de falta de aire), porque realmente ese pulmón o la parte que se colapsa no puede contribuir a la respiración. El líquido a estas alturas creo que todo los podemos situar en la cavidad pleural, por un lado la pleura parietal se queda fija ya que recubre las costillas y la pleura visceral que recubre el pulmón se separan conforme el pulmón se va encogiendo (atelectasiando) por el acúmulo de líquido que se está generando en esa cavidad. Es decir, la acumulación de líquido hace que las pleuras se separen.

A grandes rasgos y explicado de manera sencilla el líquido pleural puede ser de dos tipos fundamentales: trasudado y exudado. Para saber el tipo se toma una muestra (toracocentesis) y se manda al laboratorio. Con esa muestra que se toma, ya con el aspecto del líquido podemos ir deduciendo que ocurre (puede ser que extraigamos pus o sangre y sepamos ya que ocurre). En la mayoría de las ocasiones el aspecto del líquido no es definitivo y por eso se analiza. Un líquido trasudado es un líquido de pH neutro, con menor contenido de proteínas, por tanto es un líquido que se parece más al agua por decirlo de algún modo. Se suele producir en casos de insuficiencia cardiaca sobre todo y como el origen es cardiaco el tratamiento suele ser farmacológico (sobre todo diuréticos). El exudado es un líquido más denso con mayor contenido de proteínas y con un pH variable (ácido o básico). Un exudado por ejemplo podría ser la pus, un derrame pleural de origen tumoral o un empiema. Las enfermedades inflamatorias también pueden dar este tipo de derrame.

Normalmente el derrame que se trata con técnica invasivas es el exudado (aunque un trasudado masivo que produzca muchos síntomas también se puede drenar). La técnica más sencilla es el drenaje torácico. Se coloca con anestesia local y el procedimiento es breve, apenas unos 5 a 10 minutos. Con este drenaje que va conectado a una maleta (pleurevac) podemos extraer todo el líquido y ayudar a que el pulmón vuelva a expandirse. A través del drenaje torácico también se pueden aplicar otros tratamientos como el talco o la urokinasa. El talco se aplica en derrames pleurales recidivantes (normalmente de origen tumoral) para provocar una irritación en las pleuras y que haga que cuando al evacuar el derrame, vuelvan a estar en contacto, se generen unas adherencias (pegaduras) que hagan que esa cavidad pleural se selle y no pueda volver a despegarse por acumulación de líquido. La urokinasa es un fármaco fibrinolítico. Se suele usar normalmente en procesos infecciosos complicados. Los empiemas (liquido pleural infectado) en la evolución a veces producen tabicaciones dentro del mismo líquido que hacen que este no pueda fluir con libertad. En esos casos, la urokinasa introducida a través del drenaje torácico ya colocado, lo que hace es “deshacer” esos tabiques y permitir que el líquido quede libre para salir por gravedad a través del drenaje.

En casos seleccionados se opta por la Toracoscopia mínimamente invasiva en vez del drenaje. Suele ser en aquellos casos que hay que hacer un diagnóstico de certeza porque con los datos del análisis del líquido no es suficiente. Sobre todo se reserva para casos tumorales o empiemas que aun con urokinasa no se terminan de resolver. La Toracoscopia se hace con el paciente dormido entero (anestesia general) o con sedación (sin intubar) dependiendo del caso. La incisión realmente es de 1 cm, como la del drenaje, pero nos permite introducir una óptica para visualizar la cavidad pleural. A través de la cámara podemos aspirar la totalidad del líquido, tomar biopsias de las zonas que nos interesen con visión directa, aplicar talco, desbridar tabiques si es un empiema y para finalizar por el mismo orifico que se ha introducido la cámara, se deja colocado un drenaje torácico. Este drenaje torácico es necesario para controlar posibles sangrados postoracoscopia, que el pulmón se expanda bien o ayudar a expandirlo y recoger los restos de líquido pleural que puedan quedar.

Con esto hemos hecho un resumen de los tipos de líquidos pleurales y los tratamientos de forma resumida para cada tipo que nos podemos encontrar. Como decimos en otras publicaciones de nuestro blog, una información más precisa y detallada, así como las dudas, se recomienda que se resuelvan en la consulta del especialista de forma personalizada.  

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